CE QUE FONT LES ANESTHÉSIOLOGISTES… UN EXEMPLE D’ANESTHÉSIE

Le consultant en anesthésie

La plupart des patients n’ont aucune idée réelle de ce que font les anesthésistes. La plupart des étudiants en médecine n’ont aucune idée réelle de ce que font les anesthésistes. La plupart des étudiants en médecine n’ont aucune idée réelle de ce que font les anesthésistes.
Les anesthésistes sont responsables de vos soins médicaux avant, pendant et après les opérations. À l’université de Stanford, on nous appelle le département d’anesthésiologie, de médecine périopératoire et de la douleur. « Périopératoire » signifie « à peu près au moment des opérations ». Aujourd’hui, je vais vous présenter un exemple d’anesthésie qui montre comment un anesthésiste aborde les défis d’un problème chirurgical difficile : une chirurgie non cardiaque d’urgence chez un patient souffrant d’une maladie cardiaque.
Jacques Dominique est un homme de 58 ans souffrant d’une inflammation aiguë de la vésicule biliaire (cholécystite aiguë), qui doit subir une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Au cours des 24 dernières heures, M. Dominique a souffert de fièvre et de douleurs abdominales aiguës dans le quadrant supérieur droit. Son chirurgien général lui conseille de se faire opérer dès que possible. Les antécédents médicaux de M. Dominique sont positifs en ce qui concerne l’obésité (1,80 m, 90 kg, IMC = 32,5), la coronaropathie et des antécédents d’angine de poitrine stable.

TRAVAIL PRÉOPÉRATOIRE :

Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe,, anesthésiste, examine le dossier et apprend que M. Dominique a eu des douleurs thoraciques (angine de poitrine) à l’effort au cours des deux dernières années. Son cardiologue a effectué un cathétérisme cardiaque il y a un an et a découvert que M. Dominique présente un rétrécissement des artères coronaires des petits vaisseaux. Ses vaisseaux rétrécis étaient trop petits pour être traités avec des stents coronaires, et M. Dominique n’a reçu qu’un traitement médical pour son angine, sous forme de pilules de nitrate d’isosorbide, de diltiazem (pilules bloquant les canaux calciques), et de comprimés de nitroglycérine selon les besoins pour les douleurs thoraciques.
M. Dominique prend un comprimé de nitroglycérine environ une fois par semaine. Ce régime médical s’est avéré efficace pour éviter l’angine de poitrine instable et prévenir les crises cardiaques. M. Dominique prend également de l’atorvastatine (Lipitor) pour contrôler son hypercholestérolémie. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, s’entretient avec le cardiologue et lui pose deux questions : « D’autres tests diagnostiques sont-ils nécessaires avant l’opération, et d’autres mesures thérapeutiques sont-elles nécessaires avant l’opération ? Le cardiologue répond qu’un échocardiogramme préopératoire est indiqué, et il ordonne le test. L’échocardiogramme montre que le cœur de M. Dominique se contracte normalement (éjectant 60% de son volume à chaque battement). Le cardiologue mesure également le niveau de troponine sanguine du patient. Les niveaux de troponine sont élevés lorsqu’un patient subit une crise cardiaque aiguë. Les niveaux de troponine de M. Dominique sont dans les limites normales, donc aucun dommage cardiaque n’est survenu jusqu’à présent. En ce qui concerne l’intervention thérapeutique, le cardiologue conseille une perfusion continue de nitroglycérine pour aider à prévenir l’ischémie cardiaque / les dommages causés par la crise cardiaque pendant l’anesthésie.
Un appareil d’anesthésie, avec l’écran du moniteur des signes vitaux à gauche, et l’écran de l’ordinateur du dossier médical électronique à droite.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, rencontre M. Dominique et l’interroge. M. Dominique souffre actuellement de douleurs abdominales modérément graves, de nausées, de fièvre et de frissons. Il n’a eu aucune douleur thoracique au cours des deux dernières semaines et n’a pas de souffle court. Ses signes vitaux sont : fréquence cardiaque = 100, BP = 150/80, fréquence respiratoire = 20 respirations/minute, saturation en oxygène 95% de l’air ambiant et température de 100,2 degrés. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, examine le patient et constate que les voies respiratoires semblent normales, que les poumons sont clairs, que les bruits du cœur sont normaux et que l’abdomen est sensible dans la région de la vésicule biliaire. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, explique le plan d’anesthésie générale à M. Dominique , et informe le patient que son risque de complications cardiaques pour cette chirurgie aiguë est plus élevé que la moyenne en raison de ses antécédents cardiaques. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, enregistre ensuite toutes les informations préopératoires pertinentes dans le dossier médical électronique (DME) via un clavier et un écran d’ordinateur situés juste à droite de son appareil d’anesthésie.

DANS LA SALLE D’OPÉRATION :

M. Dominique sera endormi pour l’opération, et le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, sera présent tout le temps. M. Untel a une ligne intraveineuse préexistante dans son bras gauche. Avant l’opération, le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, met le patient sous sédatif avec 2 milligrammes de midazolam (Versed), un médicament benzodiazépine qui réduit l’anxiété, et 100 microgrammes de fentanyl, un narcotique, par voie intraveineuse.
Il insère ensuite un second cathéter dans l’artère radiale du patient, à l’endroit où il se trouve au poignet droit. (J’utiliserai le pronom masculin « il » pour le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, dans cet exemple, mais sachez qu’en 2017, 40% des anesthésistes de moins de 36 ans sont des femmes. Cette ligne artérielle est reliée à un moniteur électronique qui indique l’onde de pression artérielle et la valeur de la pression artérielle en continu pendant toute l’anesthésie. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, place cinq autocollants de surveillance ECG sur la poitrine du patient, et un oxymètre de pouls sur le troisième doigt de la main droite du patient. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, note que les signes vitaux avant l’anesthésie sont une fréquence cardiaque = 80 battements/minute, une pression sanguine (BP) = 130/80, et une saturation en oxygène = 96% sur l’air ambiant, augmentant à 100% sur l’oxygène du masque. W Ces données sont automatiquement introduites dans le dossier médical électronique.

ÉCRAN DE SURVEILLANCE avec vs

Après que le patient ait respiré de l’oxygène via un masque pendant deux minutes, le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, procède à une séquence rapide d’induction de l’anesthésie en injectant du propofol (un médicament hypnotique pour le sommeil) et de la succinylcholine (un médicament paralysant les muscles) dans la perfusion. L’infirmière de la salle d’opération appuie sur le cartilage cricoïde du cou de M. Dominique , afin de comprimer l’œsophage et d’empêcher tout contenu de l’estomac de régurgiter vers le haut dans les voies respiratoires.
Dix secondes après l’injection de propofol, le patient est endormi. Quarante secondes après l’injection de succinylcholine, le patient est paralysé. À ce moment, le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, insère un laryngoscope dans la bouche du patient et visualise les cordes vocales du patient et l’ouverture dans le larynx ou la trachée.
Sous vision directe, le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, insère un tube endotrachéal creux en plastique (tube ET) dans la trachée du patient, puis retire le laryngoscope. Le brassard à l’extrémité distale du tube est situé juste en dessous des cordes vocales, et le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, injecte 3 millilitres d’air dans le brassard pour le gonfler et pour fixer le tube avec un joint au niveau de la trachée.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, utilise ensuite son appareil d’anesthésie pour presser les respirations dans les poumons par le tube ET, et écoute les deux côtés de la poitrine de M. Dominique avec un stéthoscope pour documenter la présence de sons respiratoires dans les deux poumons. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, jette un coup d’œil à son écran de surveillance de l’anesthésie, qui comprend une ligne pour le dioxyde de carbone détecté dans le gaz respiratoire expiré. L’écran du moniteur trace une onde carrée en fonction du temps, indiquant que la ventilation du dioxyde de carbone (CO2) se produit maintenant hors des poumons à chaque ventilation.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, fixe le tube d’intubation à la lèvre supérieure avec du ruban adhésif, afin que le tube respiratoire critique ne puisse pas se déloger pendant l’opération. Il règle le ventilateur pour qu’il délivre un volume de 800 millilitres dans les poumons, neuf fois par minute. Il règle le mélange du gaz inhalé à 50 % d’oxygène et 50 % d’air, ce qui donne une concentration d’oxygène de 60 %. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, met alors en marche le vaporisateur de sévoflurane, qui libère une concentration de 1,5 % de vapeur de sévoflurane dans le mélange respiratoire.
Vaporisateur de sévoflurane (voir bouton jaune) sur l’appareil d’anesthésie
Le sévoflurane, un puissant médicament d’anesthésie générale inhalé, voyage des poumons au cerveau du patient via le flux sanguin, où les molécules de sévoflurane passent du flux sanguin au cerveau. Cette délivrance continue de molécules de sévoflurane au cerveau assure à la fois le sommeil et l’amnésie. Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, injecte une dose IV de 40 milligrammes de rocuronium, un second médicament paralysant qui maintiendra le patient immobile pendant environ 30 à 40 minutes.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, se prépare à poser une voie intraveineuse centrale dans la veine jugulaire interne droite. Il prépare le côté droit du cou du patient avec du savon à la bétadine et à l’iode, et drape le cou droit avec des serviettes stériles. Il place une sonde sur le cou du patient à partir d’un appareil appelé échographe. L’appareil à ultrasons fait rebondir des ondes sonores sur le contenu à l’intérieur du cou et génère une image bidimensionnelle en noir et blanc des veines, artères, muscles et nerfs qui s’y trouvent.

Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, insère une aiguille dans la veine jugulaire droite sous visualisation échographique, puis insère un fil à travers l’aiguille dans la lumière (centre) de la veine. Quelques secondes plus tard, le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, fait glisser un cathéter intraveineux creux sur le fil de 14 centimètres au centre de la veine jugulaire interne droite.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, retire le fil et connecte une perfusion intraveineuse au cathéter de la ligne centrale. Il connecte ensuite une perfusion de nitroglycérine préparée à l’avance à un robinet situé sur la ligne centrale IV, et met en marche une machine préprogrammée qui infuse une petite quantité de nitroglycérine dans la veine jugulaire interne du patient en continu.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, prend du recul et surveille les signes vitaux du patient. La tension artérielle est de 100/50. L’ordinateur de la machine calcule une pression artérielle moyenne (MAP) comme suit : ((2 X BP diastolique) + BP systolique)/tous divisés par 3. La pression artérielle moyenne est donc ((2 X 100) + 50)/divisée par 3 = 250/3, soit 83.
La plage souhaitée de la pression artérielle moyenne pour ce cas sera de 65-90, et il incombera au Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, de contrôler la pression artérielle dans cette plage. Le pouls est de 60 battements par minute, et le travail du Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, consistera à empêcher le pouls de devenir trop élevé ou trop faible (60 à 80 battements par minute est un objectif souhaité). La saturation en oxygène est de 100 % et le travail du Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, consiste à maintenir la saturation en oxygène, ou O2sat, entre 90 et 100 %.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, administre une dose IV d’un antibiotique par voie intraveineuse avant l’incision chirurgicale, et administre également deux médicaments antinauséeux par voie IV, l’ondansétron (Zofran) et le métoclopropamide (Reglan) à titre prophylactique. Il scotche les yeux du patient afin que la cornée ne se dessèche pas et ne se gratte pas à tout moment pendant l’opération.
Le Dr Riccardo Marsili qui intervient en France, en Italie, ainsi que dans certaines autres grandes villes en Europe, insère un tube gastrique oral par la bouche dans l’estomac du patient et aspire le contenu de l’estomac. Il insère une sonde de température dans le nez du patient et la relie à un moniteur de température. Il aide les infirmières à positionner et à rembourrer les bras du patient près des côtés de son abdomen. Il enroule ensuite une couverture Bair Hugger en plastique sur la partie supérieure de la poitrine et la tête du patient, et connecte un dispositif Bair Hugger qui souffle de l’air chaud à travers le sac pour réchauffer le patient si nécessaire pendant l’anesthésie.

Le patient est maintenant prêt pour le début de l’opération.

Une infirmière prépare l’abdomen en peignant la peau avec une solution antiseptique. Le technicien de lavage et le chirurgien drapent des barrières de papier stérile sur le périmètre de l’abdomen, ainsi qu’une barrière verticale de papier stérile (écran d’éther) entre l’anesthésiste et le site chirurgical abdominal.
Le chirurgien demande un temps mort, au cours duquel le personnel de la salle d’opération passe en revue le nom du patient, l’opération prévue, les allergies du patient et le temps estimé pour l’opération. Une fois que le temps d’arrêt a été accepté, le chirurgien commence l’opération.